江北区社保局工伤报销导致商业理赔受阻

发布时间:2020-06-15 12:51

回复时间:2020-06-24 16:37

时一并递交住院费用清单予以审核，遂将病历报告，费用明细提交。2018年6月，经审核，共计28598.07元治疗费用，实际报销10515.33元，报销比例36.77%, 随后，因个人涉及商业险报销，将该局出具《重庆市工伤报销费用核定表》所列未予报销部分共计18082.74元作为理赔金额提交至上海中意人寿保险公司，被该司以(由工伤基金支付)为由拒绝立案，为此经沟通，双方再次核对社保部门不予报销项目，发现包含甲类:30项:，乙类2项:，自费18项，(如图一)

本人及保险公司均对此结果不解，后经该司与当地江北区社保局本人因工伤于2017年在工伤定点医院重庆市中医院接受手术治疗，同年8月，被告知前往江北区社保局接受工伤调查电话咨询，被告知是因为本地政策调整所致。(如图二)。医保甲类属国家医保局确立非区级社保机构调整范围，出现如此大量个人支付究竟依据什么地方政策让人不解。再经查询2017年工伤三个目录相关政策后明确如下:

依据《关于印发重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》渝文备〔2015〕3069号，工伤保险药品不分甲乙类，符合《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，不需参保人员自付。

依据《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》采用排除法，分别列基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录，工伤保险则除基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目外，其他诊疗项目不需参保人员个人自付。

依据《基本医疗保险和工伤保险医疗服务设施项目范围》规定，属于基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目，工伤保险则不需参保人员个人自付;属于基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的医疗服务设施项目，由参保人员自付。


综上，本人《工伤医疗费用核销表》，即提起商业理赔的分割单是经由社保部门的审核人，部门负责人，分管领导三级复核把关签字后加盖审核专用章，但审核报销结果却与工伤政策大相径庭，恳请江北区社保局对早前回复本人商业保险公司理赔调查中，能够改动“工伤目录”所依据的地方政策予以解读。

这里，关于工伤报销还存有一疑虑，即本人工伤首诊，持医保卡于重庆市中医院门诊部接受核磁共振检查后确诊伤情，随后收治入院接受手术治疗，但是于门诊刷医保卡(未经统筹)缴纳核磁共振检查的费用700余元，却于报销时被拒，但是核磁共振报告却被收存于工伤档案。无奈该笔检查费用只能通过商业险报销，这样反复的，应由工伤基金支付的费用转至商业保险，增加了本次理赔难度与间接损失，加之分割单带来的直接损失，其结果就是本人单位依法为员工足额缴纳工伤险，却未能依法足额得到应有保障。依据《重庆市工伤职工就医管理办法》第四条，以及人力资源和社会保障部《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》规定，
  “对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等管理规定的医疗费用和康复费用，包括职工工伤认定前已由医疗保险基金、用人单位或职工个人垫付的工伤医疗费用，由经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付。”
由此可知，无论支付方式，江北区社保局均不应拒付工伤首诊期间该笔医疗费用。

综上关于医疗费用报销上的两处情况，希望相关部门能依法予以明确，

关于赵亮质疑工伤医疗费报销的回复
    网民朋友:
    您好，您反映的问题我单位已收悉。根据《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院 令第586号）第三十条规定，“治疗工伤费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”。“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理”。根据《重庆市人力资源和社会保障局重庆市卫生局关于印发重庆市工伤职工就医与管理办法的通知》（渝人社发【2010】203号）第九条规定，“严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和重庆市工伤保险医疗项目，超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付”。针对住院医疗费用中的自费部分，经请示上级部门，且将你提出的问题上报平台进行复核，都支持以系统自动审核结果为准。
   如有疑问，请与我们中心进一步沟通。工伤待遇科电话：67114516。

                       
  江北区社会保险事务中心
2020年6月22日

受理于：2020-06-15 12:51 评论： 0

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